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Semana 2: Estado de Arte
Frente a un paciente con quemadura será muy importante determinar el contexto en que ocurrió la quemadura, tomando en cuenta en la historia clínica, el sitio del accidente y el agente causal, ya que pueden haber lesiones asociadas que comprometan la vida o que dejen secuelas luego de la reanimación al no ser sospechadas. Las quemaduras se clasifican en 4 grados dependiendo la profundidad y la severidad con que se penetró la superficie de la piel. Una misma zona del cuerpo puede tener quemaduras de diferentes grados.
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La presoterapia, método estándar para el tratamiento de cicatrices
Actualmente, el manejo de las cicatrices producidas por quemaduras puede atacarse por diversos medios: intervención quirúrgica, tratamientos tópicos, tecnología láser, presoterapia, medicina regenerativa, nanomateriales, entre otros. (Wu, 2017).Sin embargo, ninguno ha demostrado ser totalmente efectivo por la falta de entendimiento del proceso multicausal que es la cicatrización, en el cual actúan múltiples cuerpos celulares siendo los principales las citoquinas, factores de crecimiento y proteínas asociadas a músculos, tejido conectivo y epitelial.
Uno de los principales problemas de este proceso de cicatrización es la generación de cicatrices hipertróficas y contractuales, las cuales no sólo tienen un impacto estético en el paciente sino que pueden comprometer funciones de movimiento.
Un ejemplo de esto sería una quemadura en la cara, en la cual si se forman cicatrices contracturales en ésta, puede impedir la funcionalidad básica de alimentación al limitar el movimiento de la boca, asi como el de la visión y la generación de facciones.
Por otro lado, La presoterapia es una técnica que consiste en aplicar cierta presión de manera continua sobre un área de la piel propensa a formar cicatrices. La presión ideal es aquella que se aproxime a la presión capilar (de 20 a 30mmHg).(2)
“Las heridas infectadas son más propensas a desarrollar cicatrices hipertróficas con una forma irregular y con alta densidad de paquetes de colágeno”- (3) R. Mani et al. (eds.), Compression and Chronic Wound Management
Se indica la presoterapia para la prevención de cicatrices hipertróficas en aquellas quemaduras que por su profundidad hayan requerido autoinjerto. Su utilización inmediata le brinda protección mécanica y externa al injerto hasta que la lesión esté cerrada o los injertos se hayan integrado completamente. En la actualidad, se aplica con prendas elásticas de comprensión que evitan el riesgo de dañar la zona afectada con la fricción y el desplazamentos de los injertos al colocarla con la ayuda de un profesional médico capacitao.
Esta presión mecánica actua en los miofibroblastos, células sensibles a ésta presión que cumplen un factor importante en el proceso de cicatrización y los cuales se consideran un tipo de cuerpo celular comprendido entre el fibroblasto y el músculo esquelético liso.(Wu, 2017).
Asimismo, en la siguiente imagen podemos notar que diferentes estimulos físicos, incluyendo el ya mencionado (Compresión) tienen efecto en varios mecanoreceptores de la piel.
Figura 2. Esquema de fuerzas mecánicas que actuan en una célula ocasionando respuestas celulares. Fuente: Mechanical Forces in Cutaneous Wound Healing: Emerging Therapies to Minimize Scar Formation. Recuperado de www.liebertpub.com/wound
Tratamientos actuales en contra de las quemaduras
Tabla 3. Pacientes registrados en el Registro Global de Quemaduras en Perú (OMS)
| Causa | # de Registros | % |
|---|---|---|
| Líquidos calientes, vapor o gas | 349 | 78.25 |
| Llama | 64 | 14.35 |
| Superficie Caliente | 18 | 4.04 |
| Electricidad | 8 | 1.79 |
| Otro | 7 | 1.57 |
| Total | 446 | 100 |
En contraparte a las quemaduras ocurridas en el ámbito doméstico, que parecen ser la principal causa de quemaduras a nivel Perú y donde son más propensos los niños(Ver Figura 3) , existen varias que se originan por factores relacionados al trabajo (incendios, productos químicos, electricidad, etc) en dónde son más vulnerables los hombres (OMS).
Este fue el caso específico del paciente que vamos tratar en esta investigación, un albañil soltero de 30 años que tuvo un accidente con electricidad de alto voltaje, el cual le ocasionó quemaduras en múltiples regiones corporales. De acuerdo a la evaluación clínica, en la cual se toman en cuenta la SCT (Superficie corporal total) quemada mediante la regla de Wallace o también llamada regla de los 9 y la escala de Daniels para considerar la fuerza muscular, los valores obtenidos fueron los siguientes:
De acuerdo a la escala de Daniels (Ver figura 4): Manos: derecha 2+ , izquierda 3+ , sensibilidad y propiocepción sin alteraciones. Codo izquierdo: extensión limitada por dolor, 90 grados. Pie derecho: Fuerza 1+, ligeramente péndulo o caído.
De acuerdo a la regla de Wallace,el paciente tiene 7.5% SCT quemada distribuida de siguiente manera: quemaduras de espesor total y parcial en dorso de manos y 2das falanges (2% SCT) , quemadura de espesor total , con acartonamiento de piel (escara) en codo izquierdo y antebrazo (0.5% SCT) , quemadura de espesor total en región posterior de pierna derecha (3%) y dorso proximal de pie derecho con quemaduras de III y IV grado (1% SCT). Además quemaduras de II y III grado en rostro (1% SCT). Sus funciones biológicas y vitales no parecen tener complicaciones.
Aparte se le aplicó el examen clínico de pinzado rodado para determinar el estado de percepción táctil anormal y dolor en las áreas afectadas (Disestesias y alodíneas respectivamente), los cuales fueron positivos.
Se le realizaron exámenes de bioanálisis complementarios (serológicos y bioquímicos) cuyos valores fueron normales, sin embargo, el paciente presentó una luxo fractura en varios huesos del pie que se trataron con alineación y fijación de fractura aparte de la fisioterapia correspondiente para mejorar esta articulación.
Referencias
1. Condé-Green, A., Chung, T. L., Holton, L. H., Hui-Chou, H. G., Zhu, Y., Wang, H., . . . Singh, D. P. (2013b). Incisional Negative-Pressure Wound Therapy Versus Conventional Dressings Following Abdominal Wall Reconstruction. Annals of Plastic Surgery, 71(4), 394–397. https://doi.org/10.1097/sap.0b013e31824c9073
2.Barnes, L. A., Marshall, C. D., Leavitt, T., Hu, M. S., Moore, A. L., Gonzalez, J. G., . . . Gurtner, G. C. (2018). Mechanical Forces in Cutaneous Wound Healing: Emerging Therapies to Minimize Scar Formation. Advances in Wound Care, 7(2), 47–56. https://doi.org/10.1089/wound.2016.0709
3. Singla, R., Abidi, S. M. S., Dar, A. I., & Acharya, A. (2019). Nanomaterials as potential and versatile platform for next generation tissue engineering applications. Journal of Biomedical Materials Research Part B: Applied Biomaterials, . https://doi.org/10.1002/jbm.b.34327
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5. Majid, I., & Imran, S. (2017). Fractional Carbon Dioxide Laser Resurfacing in Combination With Potent Topical Corticosteroids for Hypertrophic Burn Scars in the Pediatric Age Group. Dermatologic Surgery, , 1. https://doi.org/10.1097/dss.0000000000001413
6. Busch, K., Aliu, A., Walezko, N., & Aust, M. (2018). Medical Needling: Effect on Moisture and Transepidermal Water Loss of Mature Hypertrophic Burn Scars. Cureus, . https://doi.org/10.7759/cureus.2365
7. Stekelenburg, C. M., Marck, R. E., Verhaegen, P. D. H. M., Marck, K. W., & Van Zuijlen, P. P. M. (2017). Perforator-based flaps for the treatment of burn scar contractures: a review. Burns & Trauma, 5(1). https://doi.org/10.1186/s41038-017-0071-2
8. Elmelegy, N. G., Hegazy, A. M., Sadaka, M. S., & Abdeldaim, D. E. (2018). Electrophotobiomodulation in the treatment of facial post-burn hypertrophic scars in pediatric patients. Annals of burns and fire disasters, 31(2), 127–132.
9. Anzarut, A., Olson, J., Singh, P., Rowe, B. H., & Tredget, E. E. (2009). The effectiveness of pressure garment therapy for the prevention of abnormal scarring after burn injury: a meta-analysis. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery, 62(1), 77–84. https://doi.org/10.1016/j.bjps.2007.10.052
10. Hyland, E. J., D'Cruz, R., Menon, S., Harvey, J. G., La Hei, E., Lawrence, T., … Holland, A. J. (2018). Biobrane™ versus acticoat™ for the treatment of mid-dermal pediatric burns: a prospective randomized controlled pilot study. International journal of burns and trauma, 8(3), 63–67.
